AUFNAHMEBOGEN

AUFNAHMEBOGEN

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,​

Herzlich willkommen in unserer Praxis. Bitte füllen Sie beim ersten Termin den Aufnahmebogen aus, damit wir Sie besser kennenlernen können. Vielen Dank!

Ihr KMS Medical & Beauty​

Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden? (Zutreffendes bitte ankreuzen)

ANAMNESEBOGEN​

Womit können wir Ihnen helfen? Welches unserer Angebote interessiert Sie?

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?

Nehmen Sie Medikamente zur Blutverdünnung ein?

(Marcumar, ASS, Falithrom, Plavix, Clopidogrel etc.)

Rauchen Sie?

Trinken Sie regelmäßig Alkohol?

Könnten Sie schwanger sein?

Wurden Sie schon einmal operiert?

Allergien oder Unverträglichkeiten

ANAMNESEBOGEN

Vorerkrankungen (Bitte ankreuzen und gegebenenfalls ergänzen):

Erkrankungen des Herz-/Kreislaufsystems:

Gerinnungsstörung:

Bluthochdruck:

Gemütsleiden/Depression:

Diabetes mellitus/Stoffwechselstörungen:

Tumorerkrankungen:

Brustkrebs in der Familie:

Letzte senologische (Brustkrebs) Vorsorgeuntersuchung:

Nierenerkrankungen:

Nerven oder Muskelerkrankungen:

Schilddrüsenerkrankung:

Asthma/Chronische Bronchitis:

Anfallsleiden:

Chronische Infektionskrankheiten (Hepatitis, HIV etc.):

EINWILLIGUNGEN

Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass im Rahmen meiner Beratung und Behandlung Bilder zur Unterstützung und Dokumentation der Resultate festgehalten werden dürfen. Ich bin darüber informiert, dass meine Bilder ausschließlich für diesen Zweck verwendet werden. Ich bin darüber informiert, dass ich meine Einverständniserklärung jederzeit widerrufen kann.

Einwilligungserklärung Beispielbilder

Meine Bilder dürfen für Beispielfotos anonymisiert verwendet werden. Diese Fotos werden ausschließlich in unserem internen Praxisprogramm gespeichert. Solche Beispielbilder können Patienten helfen, sich besser über eine/n bevorstehende/n Eingriff/Behandlung und deren Ergebnis zu informieren. Sämtliche Rückschlüsse auf die persönliche Identität werden aus den Bildern entfernt. Ich bin darüber informiert, dass ich meine Einverständniserklärung jederzeit widerrufen kann.